証明書交付申請書
申請日
平成２８
年
１２
月
１９
日
［郵送で申請する場合の注意］
◆
本人確認書類の写しを同封してください。コピーが不鮮明なものや文字が一部切れたものは不備となります。
◆
宛先を記入した返信用封筒（長形３号かそれより大きな封筒）に返信用切手を貼り同封してください。
料金不足分受取人払い等は行っておりませんので切手代は不足のないようにご準備ください。
◆
宛先は必ず申請者宛としてください。提出先（会社、学校、病院等）には大学から直接送付しません。
◆
返信用封筒に記載した住所への送付における不達・他人が取得するなどのトラブルについて、大学側は一切の責任
を負いません。
ふりがな
氏
名
伊予
い よ
太郎
た ろ う
旧姓(
愛媛
えひめ
)
現
住
所
〒
〇〇〇−〇〇〇〇
松山市○
○
町１−１
電話番号：(
０８９
)１２３
―４５６７
昼間連絡先：(０９０)１２３４―× × × ×
Emai l ：
〇〇〇〇＠〇〇〇〇. ne. j p
ローマ字
※ 英文証明書申込者のみ
生年月日
昭和・平成
５３
年
５
月
５
日
学部・大学院等 学科・課程・専攻等 入学日/ 出学日
学部
学部
【法文学部のみ】 昼間主・夜間主コース
学科・課程
コース
※ 農学部はコース名まで記載してください。
昭和・平成 ９年 ４月 入学・編入学
昭和・平成 １３年 ３月
卒業見込
卒業・退学・除籍
大学院
専攻科
研究科（修士・博士前期） 専攻・コース
昭和・平成 １３年 ４月 入学・編入学
昭和・平成 １５年 ３月
修了見込
修了・退学・除籍
研究科（博士・博士後期） 専攻・コース
昭和・平成 年 月 入学・編入学
昭和・平成 年 月
修了見込
修了・退学・除籍
非正規生
学部・研究科（修士・博士）
（博士前期・博士後期）
研 究 生 ・聴 講 生
科 目 等 履 修 生 特 別 聴 講 学 生 特 別 研 究 学 生
昭和・平成 年 月 入学
昭和・平成 年 月
まで在籍予定 在籍期間満了
〇証明書について
※ 厳封が必要な場合はチェックをつけてください。記入の無い場合は厳封しません。証明書の種類
学部
厳封
修士・博士前期 博士・博士後期
厳封
厳封方法 について
和文 英文 和文 英文 和文 英文
卒業( 修了) 証明書 １部 部 部 １部 部 部 卒 業 証 明 書 と 成
績 証 明 書 は ま と め て 厳 封 し て く ださい。
まとめて厳封等の希望が
あ れ ば 記 入 し て く だ さ
い ， （ 基 本 一 部 ず つ 厳
封。）
成績( 単位修得) 証明書 １部 部 □する 部 部 部 部 □する
在学期間証明書 部 部 部 部 部 部
特定資格用証明書
資格( 学芸員 )
１部 □する 部 部 部 □する
その他証明書
名称( )
部 部 □する 部 部 部 部 □する
教員免許申請に係る学力に関する証明書
証明書書式：□
新法適用 □
旧法適用
免許状の種類 教科 部数 厳封
幼・小・中・高・特支 一種・二種・専修 （学部・大学院）
国語
１部 □ する幼・小・中・高・特支 一種・二種・専修 （学部・大学院） 部 □ する
幼・小・中・高・特支 一種・二種・専修 （学部・大学院） 部 □ する
※ 大学使用欄
使用目的
□ 就職 □ ビザ □ 入試 □ 教員免許申請
□ 資格申請（資格名： ）
□ その他（ ）
受付日
年 月 日
処理日
年 月 日
提 出 先
※ 必要部数に応じて､すべての提出先を記載してください。
【本人確認】 運転免許証･健康保険証･ パスポート･在留カード･
（ ）
【代理人確認】 運転免許証･健康保険証･ パスポート･在留カード･
（ ）
そ の 他
要 望
発行 番号
本人渡し
郵送
